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EL PROFESIONAL
RESPONDE
Todo paciente tiene derecho a acceder a un volumen
razonable de información sobre su enfermedad, pero más
allá de ese derecho, el informar al paciente y a su grupo
familiar puede llegar a constituirse en uno de los puntos de
los puntos más importantes del plan de tratamiento. La
comprensión dinámica de la enfermedad, de su curso
y de su tratamiento puede facilitar el establecimiento de cooperación
entre el grupo familiar, el paciente y el medico. Este tipo de
cooperación ayuda en la ejecución del tratamiento
y hace que las recaídas sean menos problemáticas.
Por ejemplo, la esposa que llega a entender que los síntomas
perturbantes de la depresión no son culpa de su marido,
que él no puede controlar esos síntomas, se pondrá menos
hostil y enojada, y tendrá mayor capacidad para brindarle
un apoyo afectivo. El paciente que sabe que la depresión
es una enfermedad médica que puede ser tratada, con toda
probabilidad seguirá las instrucciones médicas.
Así también el paciente que entiende que la depresión
tiene recaídas, con mayor probabilidad informará al
medico sobre la presencia de síntomas larvados mientras
todavía sean fácilmente controlables.
Las entrevistas esclarecedoras, - generalmente surgen por preguntas hechas por
el paciente y sus familiares - , pero los puntos básicos
de la depresión deben enunciarse una y otra vez en futuras
consultas. Muchas personas tienen un sorprendente volumen de
información errónea sobre la depresión,
lo cual les impide realmente escuchar lo que no les está diciendo.
Además, comprender la depresión especialmente cuando
es propia, no es tarea fácil. En cada entrevista tres
puntos deben formar la base de la aclaración de la depresión:
1.-
La depresión
es una enfermedad médica
2.-
La depresión
no es culpa del paciente o de su grupo familiar
3.-
La depresión puede ser tratada.
La entrevista durante la cual se esclarece la depresión
también debe incluir la posibilidad de que se requiera
una derivación a otros especialistas en ese momento
o en el futuro. La entrevista que se efectúa seguidamente
es entre el médico y el grupo familiar, pero debe incluirse
la misma información en una entrevista esclarecedora entre
el médico y el paciente.
CUANDO EL PACIENTE PREGUNTA (Sobre la Medicación)
¿Que hará por mi la medicación?
Cada día crece más la teoría
que indica que la depresión está asociada con trastornos
o disbalances bioquímicos en el cerebro Se ha visto que
mediante la administración de ciertos fármacos
puede modificarse para mejor estas reacciones bioquímicas.
La medicación tardará de una a tres semanas aproximadamente
en tornarse efectiva, pero ciertos síntomas se aliviarán
casi de inmediato. Encontrará más fácil
conciliar y mantener el sueño y, además, probablemente
se sentirá menos irritable. Algunos de los efectos iniciales
de la medicación le serán menos placenteros (puede
sentir la boca seca). Hablaremos todos los días durante
la primera semana o si es necesario nos veremos diez minutos
para comentar los efectos de la droga tantos los buenos como
los malos. Dentro de alrededor de dos o tres semanas empezará a
sentirse menos deprimido/a, desde ya menos frustrado/a y
menos pesimista respecto a su vida. Luego, lentamente, se irán
aliviando los otros síntomas de su depresión. No
sucederá de la noche a la mañana. Su depresión
tomo un buen tiempo en aparecer y tomará su tiempo ponerla
bajo control.
¿Cuanto tiempo deberé tomar
la medicación?
El tiempo que es necesaria la medicación
y la cantidad de la misma varía en cada paciente. Depende
en gran medida de la respuesta individual. Podía ser necesario
que tenga que tomar la medicación durante meses, quizás
años después de estar asintomático/a a fin
de ayudar a prevenir una recaída de la enfermedad, también
podría resultar que en un corto lapso tendría que
cortar la medicación o recibir dosis muy pequeñas.
Cada organismo responde de una manera diferente a la medicación,
este es uno de los motivos por los cuales será necesario
que nos veamos periódicamente para ver que cambios son
necesarios en la dosis o forma de administración.
¿Se cambiará frecuentemente
la medicación?
La medicación y su forma de administrarla
se cambian para satisfacer los requerimientos bioquímicos
de cada paciente, reflejados en la respuesta de la medicación
y en los efectos adversos que causa la misma. No hay manera de
saber, antes de pasar un período de prueba, cual será exactamente
la medicación que mejor funcionará. Lo mismo se
aplica a la cantidad de medicación que deberá tomar.
A veces se cambian los medicamentos y las dosis cuando cambia
su cuadro sintomático, otras veces se regulan debido a
los efectos adversos
¿Cuales son los afectos adversos
o secundarios de la medicación?
Los medicamentos empleados para tratar la depresión
producen ciertos efectos adversos o secundarios, pero en general
constituyen un problema menor que la depresión en sí.
Cada tipo de medicación causa efectos levemente diferentes,
y la incidencia e intensidad de los mismos varían de paciente
en paciente. La medicación que usted va a estar tomando
es mas habitual que produzca… (Explicar al paciente el cuadro
de efectos adversos específicos – ver terapéutica
psicofarmacológica -).Sin embargo la mayoría de
los pacientes no experimenta ninguno de estos efectos. Si usted
los experimenta quiero saber sobre ellos, pero no deje de tomar
la medicación sin mi autorización.
He sabido también de alguien que
también está deprimido, pero toma medicamentos
muy diferentes, ¿por qué?
Hay varios tipos de drogas diferentes que se emplean
en la depresión y muchas drogas diferentes de cada tipo.
Cada tipo de droga actúa de una manera distinta, y cada
droga dentro del mismo tipo tiene un patrón levemente
diferente de efectividad y de efectos adversos o secundarios.
No existe una droga “mejor “que otra, sólo existe la
mejor droga para el equilibrio bioquímico particular de
cada paciente
CUANDO EL FAMILIAR PREGUNTA
Familiar: Usted dice que (ella/él)
esta deprimida/o pero todos nos deprimimos alguna vez .Cuando
me pasa a mí, simplemente trato de juntar ánimo
y seguir adelante con la vida. ¿Por qué no
puede hacerlo también ella/ él?
Médico: Todos nos
entristecemos de vez en cuando, a veces incluso de manera bien
profunda. Pero la depresión no es como esas”melancolías” de
todos los días. (Ella/él) no es capaz, no puede “”juntar ánimo””,
(ella/él) no tiene control sobre su estado de ánimo.
No está triste, su esposa/o tiene una enfermedad.
Familiar: ¿Una
enfermedad? ¿Una enfermedad mental?
Médico: Digamos
que es sólo una enfermedad médica, con algunos
síntomas que son físicos y otros que parecen
ser emocionales. Como sería el caso de cualquier
enfermedad, los síntomas físicos duelen y
los síntomas emocionales turban, molestan, inquietan
pero (ella/él) no pueden controlar como se siente.
No puede controlar su enfermedad más de lo que una
persona puede controlar su presión arterial elevada.
Familiar: ¿Que es lo que causó su depresión?
Médico: Nadie
sabe con certeza qué es lo que causa la depresión.
Quizás elementos químicos en el cerebro – elementos
químicos que se descontrolan de vez en cuando, de
la misma manera que los elementos químicos se descontrolan
en los pacientes diabéticos- Por cierto no es causante
de su propia enfermedad. Su depresión no es su culpa.
Familiar: ¿Nosotros somos causantes de su depresión?
A veces la/lo hacemos enojar tanto…y
después simplemente se queda sentada/o a donde está y
no habla ni hace nada.
Médico: Nadie puede
causar una depresión. Algún hecho, una muerte
o una verdadera pérdida aparentemente pueden desencadenar
la enfermedad, pero con toda una probabilidad las semillas
de la depresión ya se encontraban allí antes
del hecho desencadenante. Y ni siquiera una o más cosas
que le puedan haber echo pueden haberla/o enfermado
Familiar:¿Cree que sus padres tenían algo parecido a esto?
Médico: Los antecedentes
familiares y los factores genéticos pueden ser de importancia -
especialmente para el diagnóstico- Se están llevando
a cabo gran número de trabajos de investigación
sobre el tema, pero por ahora, es imposible discernir que importancia
tiene la herencia en cada paciente… y no importa para los fines
del tratamiento.
Familiar: tiene
algún tratamiento
la enfermedad ¿Podrá mejorarse? ¿Cuanto
va a tardar?
Médico: Sí,
así es. La depresión es una enfermedad muy tratable.
La mayor parte de las personas con depresión responden
adecuadamente a la medicación antidepresiva, que generalmente
tarda dos a tres semanas en tornarse realmente efectiva, pero
notaran que existe mejoría en la primera semana. Dormirá mejor,
quizás tenga mejor apetito y estará menos irritable También
habrá algunos efectos secundarios de la droga. Yo le
informaré sobre los efectos de la medicación
pero efectivamente el 90 % de todas las depresiones pueden
ser tratadas. La medicación puede ser tratadas . La
medicación puede ser tomada necesaria durante mucho
tiempo – más tiempo del que duran los síntomas – porque
conforme con lo que sucede con la diabetes o la hipertensión
arterial, a la enfermedad la enfermedad no está curada,
sino que solamente se controla
Familiar: ¿Volverá a deprimirse?
Médico: Muy posiblemente.
La mayoría de las personas que se deprimen una vez,
vuelven a repetir el cuadro. Pero si la enfermedad reaparece,
sabemos cual de las medicaciones es efectiva, y a que dosis,
y sabremos cual es la mejor manera de tratar su enfermedad
en particular. En general hay un largo período entre
los accesos – años – y el paciente no presenta ningún
tipo de síntomas durante ese lapso.
Familiar: ¿Como podemos ayudar?
Médico: Ustedes
pueden ser de gran ayuda y en las próximas semanas charlaremos
sobre distintas formas de conducirse frente a la depresión
que puede facilitarse con la convivencia de todos. Como cosa
más importante, debe recordarse que esto es una enfermedad.
Hay que estimularlos a que tomen su medicación exactamente
como se indica. Recuerde que la depresión no es culpa
de uno ni de los demás. Si en algún momento la
enfermedad hace que su comportamiento sea insoportable, hágamelo
saber de inmediato. No creo que el suicidio sea una solución,
pero en la depresión siempre existe la posibilidad de
que ocurra y deben estar conciente de ello.
Familiar: ¿Supongo
que esto no lo debo mencionar?
Médico: No existe
ningún motivo por el cual no deba. Ya lo he comentado
con (ella/ él) paciente… hemos hablado sobre todo lo
que ustedes y yo henos estado comentando. Por supuesto (ella
/ él) es mi paciente, pero si cualquiera tiene una inquietud
o pregunta, estoy aquí dispuesto para ambos, juntos
o separados.
CUANDO
EL PROFESIONAL PREGUNTA
Entrevista con el Paciente
Para llegar a un diagnóstico de depresión
en general se requiere una historia clínica algo más
detallada de la que se necesitan en otras situaciones médicas.
Mas allá de la historia clínica habitual, la historia
clínica de una depresión debe incluir además
un comentario sobre el estado emocional del paciente y su situación
vital, y como más importante todo el material obtenido
en una entrevista con sus familiares o amigos íntimos.
La historia clínica debe permitirle al médico confirmar
la presencia de una depresión evaluar su gravedad y ser
de utilidad para determinar si el paciente es un potencial suicida
y si de algún modo u otro es posible instaurar un tratamiento
a través del propio consultorio o si será necesario
derivarlo.
Historia
clínica actual
La historia clínica de un paciente con una
posible depresión, por supuesto, debe iniciarse
con una historia clínica corriente, ampliada posteriormente
para incluir enfermedades psiquiátricas, tratamientos
y hospitalizaciones previas. También se debe interrogar
sobre enfermedades médicas o psiquiátricas que
hayan sido tratadas por otros médicos o profesionales
de la salud y determinar de otros médicos si han recibido
de otros médicos cualquier tipo de medicamento, si los
han obtenido de amigos o si lo han adquirido en una farmacia
sin receta. Tomar nota de todas las enfermedades padecidas y
fármacos administrados, con especial atención a
aquellos que inducen a depresión, aún si esas enfermedades
se consideran curadas o bajo control y si los medicamentos han
sido suspendidos.
Historias
clínicas previas
El
médico por su cuenta debe revisar las historias
clínicas que fueron obtenidas previamente, así como
todos los registros del paciente; luego debe hacer intervenir
al paciente en la revisión. Las antiguas historias clínicas
proporcionan una buena oportunidad para diferenciar los cambios
producidos en el paciente vistos desde la óptica del
médico, de los informados por aquél. Por
ejemplo, el paciente puede informar “Nunca sentí nada
parecido a esto “, pero los registros pueden certificar informes
previos que indican la presencia de la misma sintomatología.
Así mismo una historia clínica anterior puede
tener una nota de un medico que indique que el paciente estaba
atento, interesado en contraposición con la actitud
de retraimiento que presenta el paciente en la actualidad.
Deben reverse los malestares orgánicos más
recientes y pasados del paciente cuando se sospecha una depresión.
Debe prestarse especial atención a los factores claves
de la expresión somática de la depresión,
tales como, los trastornos del sueño, de la función
gastrointestinal, sexuales y fatiga. Las historias clínicas
anteriores también pueden revelar o confirmar cambios
en la apariencia y forma de presentación del paciente.
La enfermera o recepcionista que ve al paciente en la sala
de espera puede proporcionar información de utilidad
sobre el aspecto del paciente cuando a éste no le importa
ser observado. Sin duda debe tomarse nota de la apariencia
en ese momento.
Apariencia del Paciente
- ¿Parece
afligido o triste?
- ¿Está al
borde del llanto o parece que hubiera estado llorando?
- ¿Está tan
bien vestido, limpio y prolijo como habitualmente?
- ¿Cuál es su postura? ¿Y
su posición?
- ¿Cómo es su verbalización? ¿Muy
rápida o vacilante?
- ¿Responde fácilmente
a las preguntas?
- ¿Cómo está el
paciente, coopera o discute?
- ¿Que parte de lo que dice
refleja depresión?
Estado Emocional del Paciente
Algunos pacientes le informaran
sin problemas que están deprimidos, que se sienten tristes, caídos.
Por cierto debe tomarse nota de toda la información que
brinda espontáneamente paciente, pero el interrogatorio
en busca de información sobre su estado emocional no debe
terminar tan pronto como el mismo dice “ Si, estoy deprimido “,
las preguntas directas y abiertas, que deben abarcar el ámbito
del estado emocional del paciente debe cubrir los siguientes
puntos:
- Estado anímico.
- Preocupaciones e inquietudes.
- Crisis de llanto.
- Capacidad de concentración.
- Preocupaciones e inquietudes
sobre la salud.
- Relaciones de pareja.
- Capacidad para relacionarse con
las demás personas.
- Frustraciones y decepciones recientes.
- Sentimientos de soledad.
- Sentimientos de culpa, auto reproche,
auto castigo.
- Sentimientos de desamparo y de
desesperanza.
- Cambios percibidos en los afectos
y motivos para esos cambios.
Situación
vital del paciente
A medida que el diagnóstico de depresión
se torna más evidente, se va ampliando la información
sobre la situación vital del paciente.
- Como
es la composición actual de la familia y como ha cambiado
en los últimos años?
- Como se siente
el paciente respecto de esos cambios? Como percibe a la
familia?
- Ha
habido una pérdida reciente en la vida del paciente?
Se ha incorporado alguien no deseado en la familia?
- Cual
es su situación laboral económica?
- Ha
habido muchos cambios en el trabajo o cambios recientes en
la situación laboral?
- Cambios en
las amistades?
- Cómo
es el estilo de vida del paciente?
- Cuales
son sus intereses, hobbies, inquietudes sociales, intelectuales,
artísticas? Cuan activo es el paciente? Ha habido
algún cambio reciente en el grado de actividad?
- Ha
habido algún cambio en los hábitos de ingesta alcohólica
o en la conducta frente a las drogas ?
-
Entrevista con el Grupo Familiar
La Entrevista con el grupo familiar puede proporcionar
información que el paciente ha relegado, olvidado o, en
el caso de un menor que no ha conocido referente a la historia
familiar o propia. Puede corregir o confirmar información
obtenida del paciente o, simplemente, proporcionar un punto de
vista diferente -aunque no necesariamente mas objetivo- sobre
el paciente y la situación vital y condición emocional
del mismo.
Siempre que se considera la posibilidad de un intento
de suicidio, la entrevista con el grupo familiar es imperativa.
También es siempre conveniente hablar con el grupo familiar
o con amigos íntimos que conviven con el paciente y/o
reemplazan a la familia para permitir establecer un vínculo
con las personas que tendrán un importante papel en el
plan de tratamiento.
Cualquier informe sobre los antecedentes familiares
de esquizofrenia o psicosis maníaco depresiva incrementa
la posibilidad de enfermedad en el paciente., y deben ser evaluados
por un psiquiatra.
¿Ha
cambiado mucho el paciente?
Ha sido esto reciente o ha estado sucediendo
durante un tiempo prolongado?
Fue
repentino el cambio en la conducta?
Ha
habido cambios en la actitud del paciente con las personas
con respecto al pasado?
Ha
tenido el paciente accesos similares en el pasado?
Cuando? Cuanto duró el último
acceso? Tiene alguna idea de que desencadenó el cambio
de conducta?
¿Tuvo alguna
relación el cambio de conducta del paciente con un
hecho doloroso?
Cuando
sucedió este hecho?
Cómo actuó el
paciente en ese momento?
Cómo actuó antes
de ese hecho?
Ha tenido alguna perdida o frustración
importante?
¿Han notado alguna diferencia
en la salud física del paciente?
Ha padecido alguna enfermedad? De que tipo?
Tiene algún problema con el apetito?
Con el sueño? Con la actividad sexual?
Emplea
habitualmente o a veces pastillas para dormir? Tranquilizantes?
Drogas? Alcohol?
Conoce alguna medicación que él
/ella tome aún medicación recetada por otro
médico, o tónicos u otros artículos
adquiridos en la farmacia? Alguien en la familia que tome
cualquier medicamento que el paciente pueda haber tomado
aún por poco tiempo?
¿Ha habido alguien en la familia
que se haya comportado o que haya cambiado su conducta en
la forma que lo ha hecho el paciente?
Ha
habido alguien en la familia que alguna vez haya sido tratado
o internado por padecer depresión
u otras enfermedades de tipo emocional?
Ha
habido alguien en la familia que haya cometido suicidio?
Ha
habido alguien en la familia que haya fallecido en un accidente?
¿Ha amenazado alguna vez el paciente
con cometer suicidio?
Ha
dicho alguna vez que no vale la pena vivir y que desea la muerte?
Ha dicho alguna vez que andarían mejor
si él / ella estuvieran muertos?
Ha
amenazado alguna vez con matar a otros?
Ha tenido algún
accidente inexplicado?
A
menudo los accidentes y las amenazas de homicidio son parte
del perfil suicida del paciente deprimido. Los accidentes
pueden ser una forma de morir dentro de los límites
permitidos por la sociedad o sin engendrar mayor culpa ante
el intento. El homicidio, o la amenaza de llevarlo a cabo
pude ser parte de la depresión. El acto
culmina los pensamientos del paciente
“el mundo es un lugar terrible,
que me hace cosas terribles. Quiero morir ¿Cómo
puedo abandonar a aquellos que quiero para que solos se enfrenten
al terror?
Interrogatorio para pesquisar
la depresión
1. ¿Cómo ha estado durmiendo? ¿Está frecuentemente
cansado? ¿Más de lo habitual?
2. Cuándo se despierta a la mañana, ¿qué piensa
acerca del día que tiene por delante? ¿Se siente
mejor, peor o igual a medida que pasa el día?
3. ¿Cómo ha estado su humor? ¿Ha podido
disfrutar de la vida últimamente? ¿Tanto o menos
de lo habitual? ¿Cómo la ha pasado en su casa y
en el trabajo?
4. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse o para hacer
frente a las cosas? ¿Más de lo habitual?
5. ¿Ha estado comiendo bien? ¿Tiene buen apetito? ¿Ha
aumentado o perdido peso? ¿Tiene alguna preocupación
referente a su salud que no hayamos comentado? ¿Ha tenido
algún cambio en su vida sexual o en su apetito sexual?
6. ¿Siente esta semana que esta distinto respecto a un
mes o dos atrás?
7. ¿Cómo ve las perspectivas del futuro? ¿Se
pregunta alguna vez si vale o no la pena vivir?
(Si se da una respuesta positiva a esta
pregunta, seguir con las preguntas sobre suicidio en la página
56)
Muchos pacientes que niegan estar deprimidos
no están
ocultando sus sentimientos: en realidad los desconocen. En algunos
pacientes la depresión es tan crónica, se ha incorporado
tanto a su vida cotidiana, que no pueden deslindar la tristeza
de su estado anímico “normal”
Uno de los signos diagnósticos más claros de la
depresión es la tendencia del paciente deprimido a sentirse
mejor a medida que transcurre el día. Cuando sospeche
que existe una depresión, pero la entrevista no es concluyente,
trate de citar al paciente temprano a la mañana, cuando
la depresión supuestamente está en su peor fase.
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Ultima actualización: Thu 05th 2007f July 2007 por Rednodo.com
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