EL PROFESIONAL RESPONDE

Todo paciente tiene derecho a acceder a un volumen razonable de información sobre su enfermedad, pero más allá de ese derecho, el informar al paciente y a su grupo familiar puede llegar a constituirse en uno de los puntos de los puntos más importantes del plan de tratamiento. La comprensión dinámica de la enfermedad, de su curso y de su tratamiento puede facilitar el establecimiento de cooperación entre el grupo familiar, el paciente y el medico. Este tipo de cooperación ayuda en la ejecución del tratamiento y hace que las recaídas sean menos problemáticas. Por ejemplo, la esposa que llega a entender que los síntomas perturbantes de la depresión no son culpa de su marido, que él no puede controlar esos síntomas, se pondrá menos hostil y enojada, y tendrá mayor capacidad para brindarle un apoyo afectivo. El paciente que sabe que la depresión es una enfermedad médica que puede ser tratada, con toda probabilidad seguirá las instrucciones médicas. Así también el paciente que entiende que la depresión tiene recaídas, con mayor probabilidad informará al medico sobre la presencia de síntomas larvados mientras todavía sean fácilmente controlables.
Las entrevistas esclarecedoras, - generalmente surgen por preguntas hechas por el paciente y sus familiares -  , pero los puntos básicos de la depresión deben enunciarse una y otra vez en futuras consultas. Muchas personas tienen un sorprendente volumen de información errónea sobre la depresión, lo cual les impide realmente escuchar lo que no les está diciendo. Además, comprender la depresión especialmente cuando es propia, no es tarea fácil. En cada entrevista tres puntos deben formar la base de la aclaración de la depresión: 

      1.- La depresión es una enfermedad médica
      2.- La depresión no es culpa del paciente  o de su grupo familiar
      3.- La depresión puede ser tratada. 

La entrevista durante la cual se esclarece la depresión también debe incluir la posibilidad de que se requiera una derivación a otros especialistas  en ese momento o en el futuro. La entrevista que se efectúa seguidamente es entre el médico y el grupo familiar, pero debe incluirse la misma información en una entrevista esclarecedora entre el médico y el paciente.

CUANDO EL PACIENTE PREGUNTA (Sobre la Medicación)

¿Que hará por mi la medicación?

Cada día crece  más la teoría que indica que la depresión está asociada con trastornos o disbalances bioquímicos en el cerebro Se ha visto que mediante la administración de ciertos fármacos puede modificarse para mejor estas reacciones bioquímicas. La medicación tardará de una a tres semanas aproximadamente en tornarse efectiva, pero ciertos síntomas se aliviarán casi de inmediato. Encontrará más fácil conciliar y mantener el sueño y, además, probablemente se sentirá menos irritable. Algunos de los efectos iniciales de la medicación le serán menos placenteros (puede sentir la boca seca). Hablaremos todos los días durante la primera semana o si es necesario nos veremos diez minutos para comentar los efectos de la droga tantos los buenos como los malos. Dentro de alrededor de dos o tres semanas empezará a sentirse menos deprimido/a, desde ya menos frustrado/a  y menos pesimista respecto a su vida. Luego, lentamente, se irán aliviando los otros síntomas de su depresión. No sucederá de la noche a la mañana. Su depresión tomo un buen tiempo en aparecer y tomará su tiempo ponerla bajo control.

¿Cuanto tiempo deberé tomar la medicación?    

El tiempo que es necesaria la medicación y la cantidad de la misma varía en cada paciente. Depende en gran medida de la respuesta individual. Podía ser necesario que tenga que tomar la medicación durante meses, quizás años después de estar asintomático/a a fin de ayudar a prevenir una recaída de la enfermedad, también podría resultar que en un corto lapso tendría que cortar la medicación o recibir dosis muy pequeñas. Cada organismo responde de una manera diferente a la medicación, este es uno de los motivos por los cuales será necesario que nos veamos periódicamente para ver que cambios son necesarios en la dosis o forma de administración.

¿Se cambiará frecuentemente la medicación?

La medicación y su forma de administrarla se cambian para satisfacer los requerimientos bioquímicos de cada paciente, reflejados en la respuesta de la medicación y en los efectos adversos que causa la misma. No hay manera de saber, antes de pasar un período de prueba, cual será exactamente la medicación que mejor funcionará. Lo mismo se aplica a la cantidad de medicación que deberá tomar. A veces se cambian los medicamentos y las dosis cuando cambia su cuadro sintomático, otras veces se regulan debido a los efectos adversos

¿Cuales son los afectos adversos o secundarios de la medicación?    

Los medicamentos empleados para tratar la depresión producen ciertos efectos adversos o secundarios, pero en general constituyen un problema menor que la depresión en sí. Cada tipo de medicación causa efectos levemente diferentes, y la incidencia e intensidad de los mismos varían de paciente en paciente. La medicación que usted va a estar tomando es mas habitual que produzca (Explicar al paciente el cuadro de efectos adversos específicos ver terapéutica psicofarmacológica -).Sin embargo la mayoría de los pacientes no experimenta ninguno de estos efectos. Si usted los experimenta quiero saber sobre ellos, pero no deje de tomar la medicación sin mi autorización.

He sabido también de alguien que también está deprimido, pero toma medicamentos muy diferentes, ¿por qué?    

Hay varios tipos de drogas diferentes que se emplean en la depresión y muchas drogas diferentes de cada tipo. Cada tipo de droga actúa de una manera distinta, y cada droga dentro del mismo tipo tiene un patrón levemente diferente de efectividad y de efectos adversos o secundarios. No existe una droga mejor que otra, sólo existe la mejor droga para el equilibrio bioquímico particular de cada paciente

CUANDO EL FAMILIAR PREGUNTA

Familiar: Usted dice que (ella/él) esta deprimida/o pero todos nos deprimimos alguna vez .Cuando me pasa a mí, simplemente trato de juntar ánimo y seguir adelante con la vida. ¿Por qué no puede hacerlo también ella/ él?

Médico: Todos nos entristecemos de vez en cuando, a veces incluso de manera bien profunda. Pero la depresión  no es como esasmelancolías de todos los días. (Ella/él) no es capaz, no puede juntar ánimo, (ella/él) no tiene control sobre su estado de ánimo. No está triste, su esposa/o tiene una enfermedad.

Familiar: ¿Una enfermedad? ¿Una enfermedad mental?

Médico: Digamos que es sólo una enfermedad médica, con algunos síntomas que son físicos y otros que parecen ser emocionales. Como sería el caso de cualquier enfermedad, los síntomas físicos duelen y los síntomas emocionales turban, molestan, inquietan pero (ella/él) no pueden controlar como se siente. No puede controlar su enfermedad más de lo que una persona puede controlar su presión arterial elevada.

Familiar: ¿Que es lo que causó su depresión?

Médico: Nadie sabe con certeza qué es lo que causa la depresión. Quizás elementos químicos en el cerebro elementos químicos que se descontrolan de vez en cuando, de la misma manera que los elementos químicos se descontrolan en los pacientes diabéticos- Por cierto no es causante de su propia enfermedad. Su depresión no es su culpa.

Familiar: ¿Nosotros somos causantes de su depresión?
A veces la/lo hacemos enojar tantoy después simplemente se queda sentada/o a donde está y no habla ni hace nada.

Médico: Nadie puede causar una depresión. Algún hecho, una muerte o una verdadera pérdida aparentemente pueden desencadenar la enfermedad, pero con toda una probabilidad las semillas de la depresión ya se encontraban allí antes del hecho desencadenante. Y ni siquiera una o más cosas que le puedan haber echo pueden haberla/o enfermado

Familiar:¿Cree que sus padres tenían algo parecido a esto?

Médico: Los antecedentes familiares y los factores genéticos pueden ser de importancia  - especialmente para el diagnóstico- Se están llevando a cabo gran número de trabajos de investigación sobre el tema, pero por ahora, es imposible discernir que importancia tiene la herencia en cada paciente y no importa para los fines del tratamiento.

Familiar: tiene algún tratamiento la enfermedad ¿Podrá mejorarse? ¿Cuanto va a tardar?

Médico: Sí, así es. La depresión es una enfermedad muy tratable. La mayor parte de las personas con depresión responden adecuadamente a la medicación antidepresiva, que generalmente tarda dos a tres semanas en tornarse realmente efectiva, pero notaran que existe mejoría en la primera semana. Dormirá mejor, quizás tenga mejor apetito y estará menos irritable  También habrá algunos efectos secundarios de la droga. Yo le informaré sobre los efectos de la medicación pero efectivamente el 90 % de todas las depresiones pueden ser tratadas. La medicación puede ser tratadas . La medicación puede ser tomada necesaria durante mucho tiempo más tiempo del que duran los síntomas porque conforme con lo que sucede con la diabetes o la hipertensión arterial, a la enfermedad la enfermedad no está curada, sino que solamente se controla

Familiar: ¿Volverá a deprimirse?

Médico: Muy posiblemente. La mayoría de las personas que se deprimen una vez, vuelven a repetir el cuadro. Pero si la enfermedad reaparece, sabemos cual de las medicaciones es efectiva, y a que dosis, y sabremos cual es la mejor manera de tratar su enfermedad en particular. En general hay un largo período entre los accesos años y el paciente no presenta ningún tipo de síntomas durante ese lapso.

Familiar: ¿Como podemos ayudar?

Médico: Ustedes pueden ser de gran ayuda y en las próximas semanas charlaremos sobre distintas formas de conducirse frente a la depresión que puede facilitarse con la convivencia de todos. Como cosa más importante, debe recordarse que esto es una enfermedad. Hay que estimularlos a que tomen su medicación  exactamente como se indica. Recuerde que la depresión no es culpa de uno ni de los demás. Si en algún momento la enfermedad hace que su comportamiento sea insoportable, hágamelo saber de inmediato. No creo que el suicidio sea una solución, pero en la depresión siempre existe la posibilidad de que ocurra y deben estar conciente de ello.

Familiar: ¿Supongo que esto no lo debo mencionar?

Médico: No existe ningún motivo por el cual no deba. Ya lo he comentado con (ella/ él) paciente hemos hablado sobre todo lo que ustedes y yo henos estado comentando. Por supuesto (ella / él) es mi paciente, pero si cualquiera tiene una inquietud o pregunta, estoy aquí dispuesto para ambos, juntos o separados. 

CUANDO EL PROFESIONAL PREGUNTA

Entrevista con el Paciente

Para llegar a un diagnóstico de depresión en general se requiere una historia clínica algo más detallada de la que se necesitan en otras situaciones médicas. Mas allá de la historia clínica habitual, la historia clínica de una depresión  debe incluir además un comentario sobre el estado emocional del paciente y su situación vital, y como más importante todo el material obtenido en una entrevista con sus familiares o amigos íntimos. La historia clínica debe permitirle al médico confirmar la presencia de una depresión evaluar su gravedad y ser de utilidad para determinar si el paciente es un potencial suicida y si de algún modo u otro es posible instaurar un tratamiento a través del propio consultorio o si será necesario derivarlo.

Historia clínica actual

La historia clínica de un paciente con una posible depresión,  por supuesto, debe iniciarse con una historia clínica corriente, ampliada posteriormente para incluir enfermedades psiquiátricas, tratamientos y hospitalizaciones previas. También se debe interrogar sobre enfermedades médicas o psiquiátricas que hayan sido tratadas por otros médicos o profesionales de la salud y determinar de otros médicos si han recibido de otros médicos cualquier tipo de medicamento, si los han obtenido de amigos o si lo han adquirido en una farmacia sin receta. Tomar nota de todas las enfermedades padecidas y fármacos administrados, con especial atención a aquellos que inducen a depresión, aún si esas enfermedades se consideran curadas o bajo control y si los medicamentos han sido suspendidos.

Historias clínicas previas

El médico por su cuenta debe revisar las historias clínicas que fueron obtenidas previamente, así como todos los registros del paciente; luego debe hacer intervenir al paciente en la revisión. Las antiguas historias clínicas proporcionan una buena oportunidad para diferenciar los cambios producidos en el paciente vistos desde la óptica del médico,  de los informados por aquél. Por ejemplo, el paciente puede informar Nunca sentí nada parecido a esto , pero los registros pueden certificar informes previos que indican la presencia de la misma sintomatología. Así mismo una historia clínica anterior puede tener una nota de un medico que indique que el paciente estaba atento, interesado en contraposición con la actitud de retraimiento  que presenta el paciente en la actualidad. Deben reverse  los malestares orgánicos más recientes y pasados del paciente cuando se sospecha una depresión. Debe prestarse especial atención a los factores claves de la expresión somática de la depresión, tales como, los trastornos del sueño, de la función gastrointestinal, sexuales y fatiga. Las historias clínicas anteriores también pueden revelar o confirmar cambios en la apariencia y forma de presentación del paciente. La enfermera o recepcionista que ve al paciente en la sala de espera puede proporcionar información de utilidad sobre el aspecto del paciente cuando a éste no le importa ser observado. Sin duda debe tomarse nota de la apariencia en ese momento.              

Apariencia del Paciente

  • ¿Parece afligido o triste?
  • ¿Está al borde del llanto o parece que hubiera estado llorando?
  • ¿Está tan bien vestido, limpio y prolijo como habitualmente?
  • ¿Cuál es su postura? ¿Y su posición?
  • ¿Cómo es su verbalización? ¿Muy rápida o vacilante?
  • ¿Responde fácilmente a las preguntas?
  • ¿Cómo está el paciente, coopera o discute?
  • ¿Que parte de lo que dice refleja depresión?

Estado Emocional del Paciente

Algunos pacientes le informaran sin problemas que están deprimidos, que se sienten tristes, caídos. Por cierto debe tomarse nota de toda la información que brinda espontáneamente paciente, pero el interrogatorio en busca de información sobre su estado emocional no debe terminar tan pronto como el mismo dice Si, estoy deprimido , las preguntas directas y abiertas, que deben abarcar el ámbito del estado emocional del paciente debe cubrir los siguientes puntos:

  • Estado anímico.
  • Preocupaciones e inquietudes.
  • Crisis de llanto.
  • Capacidad de concentración.
  • Preocupaciones e inquietudes sobre la salud.
  • Relaciones de pareja.
  • Capacidad para relacionarse con las demás personas.
  • Frustraciones y decepciones recientes.
  • Sentimientos de soledad.
  • Sentimientos de culpa, auto reproche, auto castigo.
  • Sentimientos de desamparo y de desesperanza.
  • Cambios percibidos en los afectos y motivos para esos cambios.

Situación vital del paciente

A medida que el diagnóstico de depresión se torna más evidente, se va ampliando la información sobre la situación vital del paciente.

-          Como es la composición actual de la familia y como ha cambiado en los últimos años?

-          Como se siente el paciente respecto de esos cambios? Como percibe a la familia?

-          Ha habido una pérdida reciente en la vida del paciente? Se ha incorporado alguien no deseado en la familia?

-          Cual es su situación laboral económica?

-          Ha habido muchos cambios en el trabajo o cambios recientes en la situación laboral?

-          Cambios en las amistades?

-          Cómo es el estilo de vida del paciente?

-          Cuales son sus intereses, hobbies, inquietudes sociales, intelectuales, artísticas? Cuan activo es el paciente? Ha habido algún cambio reciente en el grado de actividad?

-          Ha habido algún cambio en los hábitos de ingesta alcohólica o en la conducta frente a las drogas ?   

-           

Entrevista con el Grupo Familiar

La Entrevista con el grupo familiar puede proporcionar información que el paciente ha relegado, olvidado o, en el caso de un menor que no ha conocido referente a la historia familiar o propia. Puede corregir o confirmar información obtenida del paciente o, simplemente, proporcionar un punto de vista diferente -aunque no necesariamente mas objetivo- sobre el paciente y la situación vital y condición emocional del mismo.

Siempre que se considera la posibilidad de un intento de suicidio, la entrevista con el grupo familiar es imperativa. También es siempre conveniente hablar con el grupo familiar o con amigos íntimos que conviven con el paciente y/o reemplazan a la familia para permitir establecer un vínculo con las personas que tendrán un importante papel en el plan de tratamiento.

Cualquier informe sobre los antecedentes familiares de esquizofrenia o psicosis maníaco depresiva incrementa la posibilidad de enfermedad en el paciente., y deben ser evaluados por un psiquiatra.

¿Ha cambiado mucho el paciente?

          Ha sido esto reciente o ha estado sucediendo durante un tiempo prolongado?

          Fue repentino el cambio en la conducta?

          Ha habido cambios en la actitud del paciente con las personas con respecto al pasado?

          Ha tenido el paciente accesos similares en el pasado?

          Cuando? Cuanto duró el último acceso? Tiene alguna idea de que desencadenó el cambio de conducta?

    ¿Tuvo alguna relación el cambio de conducta del paciente con un hecho doloroso?

          Cuando sucedió este hecho?

          Cómo actuó el paciente en ese momento?

          Cómo actuó antes de ese hecho?

          Ha tenido alguna perdida o frustración importante?

¿Han notado alguna diferencia en la salud física del paciente?

          Ha padecido alguna enfermedad? De que tipo?

          Tiene algún problema con el apetito? Con el sueño? Con la actividad sexual?

          Emplea habitualmente o a veces pastillas para dormir? Tranquilizantes? Drogas? Alcohol?

          Conoce alguna medicación que él /ella tome aún medicación recetada por otro médico, o tónicos u otros artículos adquiridos en la farmacia? Alguien en la familia que tome cualquier medicamento que el paciente pueda haber tomado aún por poco tiempo?

¿Ha habido alguien en la familia que se haya comportado o que haya cambiado su conducta en la forma que lo ha hecho el paciente?

          Ha habido alguien en la familia que alguna vez haya sido tratado o internado por padecer depresión u otras enfermedades de tipo emocional?

          Ha habido alguien en la familia que haya cometido suicidio?

          Ha habido alguien en la familia que haya fallecido en un accidente?

¿Ha amenazado alguna vez el paciente con cometer suicidio?

          Ha dicho alguna vez que no vale la pena vivir y que desea la muerte?

          Ha dicho alguna vez que andarían mejor si él / ella estuvieran muertos?

          Ha amenazado alguna vez con matar a otros?

          Ha tenido algún accidente inexplicado?

A menudo los accidentes y las amenazas de homicidio son parte del perfil suicida del paciente deprimido. Los accidentes pueden ser una forma de morir dentro de los límites permitidos por la sociedad o sin engendrar mayor culpa ante el intento. El homicidio, o la amenaza de llevarlo a cabo pude ser parte de la depresión. El acto culmina los pensamientos del paciente  

el mundo es un lugar terrible, que me hace cosas terribles. Quiero morir ¿Cómo puedo abandonar a aquellos que quiero para que solos se enfrenten al terror?

Interrogatorio para pesquisar la depresión

1. ¿Cómo ha estado durmiendo? ¿Está frecuentemente cansado? ¿Más de lo habitual?

2. Cuándo se despierta a la mañana, ¿qué piensa acerca del día que tiene por delante? ¿Se siente mejor, peor o igual a medida que pasa el día?

3. ¿Cómo ha estado su humor? ¿Ha podido disfrutar de la vida últimamente? ¿Tanto o menos de lo habitual? ¿Cómo la ha pasado en su casa y en el trabajo?

4. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse o para hacer frente a las cosas? ¿Más de lo habitual?

5. ¿Ha estado comiendo bien? ¿Tiene buen apetito? ¿Ha aumentado o perdido peso? ¿Tiene alguna preocupación referente a su salud que no hayamos comentado? ¿Ha tenido algún cambio en su vida sexual o en su apetito sexual?

6. ¿Siente esta semana que esta distinto respecto a un mes o dos atrás?

7. ¿Cómo ve las perspectivas del futuro? ¿Se pregunta alguna vez si vale o no la pena vivir?

(Si se da una respuesta positiva a esta pregunta, seguir con las preguntas sobre suicidio en la página 56)

Muchos pacientes que niegan estar deprimidos no están ocultando sus sentimientos: en realidad los desconocen. En algunos pacientes la depresión es tan crónica, se ha incorporado tanto a su vida cotidiana, que no pueden deslindar la tristeza de su estado anímico normal

Uno de los signos diagnósticos más claros de la depresión es la tendencia del paciente deprimido a sentirse mejor a medida que transcurre el día. Cuando sospeche que existe una depresión, pero la entrevista no es concluyente, trate de citar al paciente temprano a la mañana, cuando la depresión supuestamente está en su peor fase.



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