CUANDO EL PROFESIONAL PREGUNTA

Entrevista con el Paciente

Para llegar a un diagnóstico de depresión en general se requiere una historia clínica algo más detallada de la que se necesitan en otras situaciones médicas. Mas allá de la historia clínica habitual, la historia clínica de una depresión  debe incluir además un comentario sobre el estado emocional del paciente y su situación vital, y como más importante todo el material obtenido en una entrevista con sus familiares o amigos íntimos. La historia clínica debe permitirle al médico confirmar la presencia de una depresión evaluar su gravedad y ser de utilidad para determinar si el paciente es un potencial suicida y si de algún modo u otro es posible instaurar un tratamiento a través del propio consultorio o si será necesario derivarlo.

Historia clínica actual

La historia clínica de un paciente con una posible depresión,  por supuesto, debe iniciarse con una historia clínica corriente, ampliada posteriormente para incluir enfermedades psiquiátricas, tratamientos y hospitalizaciones previas. También se debe interrogar sobre enfermedades médicas o psiquiátricas que hayan sido tratadas por otros médicos o profesionales de la salud y determinar de otros médicos si han recibido de otros médicos cualquier tipo de medicamento, si los han obtenido de amigos o si lo han adquirido en una farmacia sin receta. Tomar nota de todas las enfermedades padecidas y fármacos administrados, con especial atención a aquellos que inducen a depresión, aún si esas enfermedades se consideran curadas o bajo control y si los medicamentos han sido suspendidos.

Historias clínicas previas

El médico por su cuenta debe revisar las historias clínicas que fueron obtenidas previamente, así como todos los registros del paciente; luego debe hacer intervenir al paciente en la revisión. Las antiguas historias clínicas proporcionan una buena oportunidad para diferenciar los cambios producidos en el paciente vistos desde la óptica del médico,  de los informados por aquél. Por ejemplo, el paciente puede informar “Nunca sentí nada parecido a esto “, pero los registros pueden certificar informes previos que indican la presencia de la misma sintomatología. Así mismo una historia clínica anterior puede tener una nota de un medico que indique que el paciente estaba atento, interesado en contraposición con la actitud de retraimiento  que presenta el paciente en la actualidad. Deben reverse  los malestares orgánicos más recientes y pasados del paciente cuando se sospecha una depresión. Debe prestarse especial atención a los factores claves de la expresión somática de la depresión, tales como, los trastornos del sueño, de la función gastrointestinal, sexuales y fatiga. Las historias clínicas anteriores también pueden revelar o confirmar cambios en la apariencia y forma de presentación del paciente. La enfermera o recepcionista que ve al paciente en la sala de espera puede proporcionar información de utilidad sobre el aspecto del paciente cuando a éste no le importa ser observado. Sin duda debe tomarse nota de la apariencia en ese momento.              

Apariencia del Paciente

• ¿Parece afligido o triste?
• ¿Está al borde del llanto o parece que hubiera estado llorando?
• ¿Está tan bien vestido, limpio y prolijo como habitualmente?
• ¿Cuál es su postura? ¿Y su posición?
• ¿Cómo es su verbalización? ¿Muy rápida o vacilante?
• ¿Responde fácilmente a las preguntas?
• ¿Cómo está el paciente, coopera o discute?
• ¿Que parte de lo que dice refleja depresión?

Estado Emocional del Paciente

Algunos pacientes le informaran sin problemas que están deprimidos, que se sienten tristes, caídos. Por cierto debe tomarse nota de toda la información que brinda espontáneamente paciente, pero el interrogatorio en busca de información sobre su estado emocional no debe terminar tan pronto como el mismo dice “ Si, estoy deprimido “, las preguntas directas y abiertas, que deben abarcar el ámbito del estado emocional del paciente debe cubrir los siguientes puntos:

• Estado anímico.
• Preocupaciones e inquietudes.
• Crisis de llanto.
• Capacidad de concentración.
• Preocupaciones e inquietudes sobre la salud.
• Relaciones de pareja.
• Capacidad para relacionarse con las demás personas.
• Frustraciones y decepciones recientes.
• Sentimientos de soledad.
• Sentimientos de culpa, auto reproche, auto castigo.
• Sentimientos de desamparo y de desesperanza.
• Cambios percibidos en los afectos y motivos para esos cambios.

Situación vital del paciente

A medida que el diagnóstico de depresión se torna más evidente, se va ampliando la información sobre la situación vital del paciente.

-          Como es la composición actual de la familia y como ha cambiado en los últimos años?

-          Como se siente el paciente respecto de esos cambios? Como percibe a la familia?

-          Ha habido una pérdida reciente en la vida del paciente? Se ha incorporado alguien no deseado en la familia?

-          Cual es su situación laboral económica?

-          Ha habido muchos cambios en el trabajo o cambios recientes en la situación laboral?

-          Cambios en las amistades?

-          Cómo es el estilo de vida del paciente?

-          Cuales son sus intereses, hobbies, inquietudes sociales, intelectuales, artísticas? Cuan activo es el paciente? Ha habido algún cambio reciente en el grado de actividad?

-          Ha habido algún cambio en los hábitos de ingesta alcohólica o en la conducta frente a las drogas ?   

-           

Entrevista con el Grupo Familiar

La Entrevista con el grupo familiar puede proporcionar información que el paciente ha relegado, olvidado o, en el caso de un menor que no ha conocido referente a la historia familiar o propia. Puede corregir o confirmar información obtenida del paciente o, simplemente, proporcionar un punto de vista diferente -aunque no necesariamente mas objetivo- sobre el paciente y la situación vital y condición emocional del mismo.

Siempre que se considera la posibilidad de un intento de suicidio, la entrevista con el grupo familiar es imperativa. También es siempre conveniente hablar con el grupo familiar o con amigos íntimos que conviven con el paciente y/o reemplazan a la familia para permitir establecer un vínculo con las personas que tendrán un importante papel en el plan de tratamiento.

Cualquier informe sobre los antecedentes familiares de esquizofrenia o psicosis maníaco depresiva incrementa la posibilidad de enfermedad en el paciente., y deben ser evaluados por un psiquiatra.

¿Ha cambiado mucho el paciente?

          Ha sido esto reciente o ha estado sucediendo durante un tiempo prolongado?

          Fue repentino el cambio en la conducta?

          Ha habido cambios en la actitud del paciente con las personas con respecto al pasado?

          Ha tenido el paciente accesos similares en el pasado?

          Cuando? Cuanto duró el último acceso? Tiene alguna idea de que desencadenó el cambio de conducta?

    ¿Tuvo alguna relación el cambio de conducta del paciente con un hecho doloroso?

          Cuando sucedió este hecho?

          Cómo actuó el paciente en ese momento?

          Cómo actuó antes de ese hecho?

          Ha tenido alguna perdida o frustración importante?

¿Han notado alguna diferencia en la salud física del paciente?

          Ha padecido alguna enfermedad? De que tipo?

          Tiene algún problema con el apetito? Con el sueño? Con la actividad sexual?

          Emplea habitualmente o a veces pastillas para dormir? Tranquilizantes? Drogas? Alcohol?

          Conoce alguna medicación que él /ella tome aún medicación recetada por otro médico, o tónicos u otros artículos adquiridos en la farmacia? Alguien en la familia que tome cualquier medicamento que el paciente pueda haber tomado aún por poco tiempo?

¿Ha habido alguien en la familia que se haya comportado o que haya cambiado su conducta en la forma que lo ha hecho el paciente?

          Ha habido alguien en la familia que alguna vez haya sido tratado o internado por padecer depresión u otras enfermedades de tipo emocional?

          Ha habido alguien en la familia que haya cometido suicidio?

          Ha habido alguien en la familia que haya fallecido en un accidente?

¿Ha amenazado alguna vez el paciente con cometer suicidio?

          Ha dicho alguna vez que no vale la pena vivir y que desea la muerte?

          Ha dicho alguna vez que andarían mejor si él / ella estuvieran muertos?

          Ha amenazado alguna vez con matar a otros?

          Ha tenido algún accidente inexplicado?

A menudo los accidentes y las amenazas de homicidio son parte del perfil suicida del paciente deprimido. Los accidentes pueden ser una forma de morir dentro de los límites permitidos por la sociedad o sin engendrar mayor culpa ante el intento. El homicidio, o la amenaza de llevarlo a cabo pude ser parte de la depresión. El acto culmina los pensamientos del paciente  

“el mundo es un lugar terrible, que me hace cosas terribles. Quiero morir ¿Cómo puedo abandonar a aquellos que quiero para que solos se enfrenten al terror?

Interrogatorio para pesquisar la depresión

1. ¿Cómo ha estado durmiendo? ¿Está frecuentemente cansado? ¿Más de lo habitual?

2. Cuándo se despierta a la mañana, ¿qué piensa acerca del día que tiene por delante? ¿Se siente mejor, peor o igual a medida que pasa el día?

3. ¿Cómo ha estado su humor? ¿Ha podido disfrutar de la vida últimamente? ¿Tanto o menos de lo habitual? ¿Cómo la ha pasado en su casa y en el trabajo?

4. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse o para hacer frente a las cosas? ¿Más de lo habitual?

5. ¿Ha estado comiendo bien? ¿Tiene buen apetito? ¿Ha aumentado o perdido peso? ¿Tiene alguna preocupación referente a su salud que no hayamos comentado? ¿Ha tenido algún cambio en su vida sexual o en su apetito sexual?

6. ¿Siente esta semana que esta distinto respecto a un mes o dos atrás?

7. ¿Cómo ve las perspectivas del futuro? ¿Se pregunta alguna vez si vale o no la pena vivir?

(Si se da una respuesta positiva a esta pregunta, seguir con las preguntas sobre suicidio en la página 56)

Muchos pacientes que niegan estar deprimidos no están ocultando sus sentimientos: en realidad los desconocen. En algunos pacientes la depresión es tan crónica, se ha incorporado tanto a su vida cotidiana, que no pueden deslindar la tristeza de su estado anímico “normal”

Uno de los signos diagnósticos más claros de la depresión es la tendencia del paciente deprimido a sentirse mejor a medida que transcurre el día. Cuando sospeche que existe una depresión, pero la entrevista no es concluyente, trate de citar al paciente temprano a la mañana, cuando la depresión supuestamente está en su peor fase.

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